Ambliopía

      1.    DEFINICIÓN

A través de los años se ha propuesto una gran variedad de definiciones para el término "ambliopía", que se considera por lo general una pérdida inespecífica de AV. El término es relativamente fácil de ilustrar, pero difícil de definir cómo podemos observar en las innumerables definiciones que se nos ha dado a lo largo del tiempo.

Casi todas las definiciones emitidas por los diferentes autores, desde Von Graefe “Ambliopía es la condición en la que el observador no ve nada y el paciente muy poco” a mediados del siglo XIX hasta nuestros días, han girado en torno a la opinión de que, de una u otra manera, la ambliopía es «un déficit visual sin causa orgánica o anatómica que lo justifique».

Tras leer numerosas definiciones, a mi juicio, quien mejor la define es Alfred Bangerter (1953): «Ambliopía es la disminución de la visión sin lesión orgánica o con lesión orgánica cuya importancia no es proporcional a la magnitud de aquella disminución».

Se sabe que la ambliopía es el resultado de una degradación de la imagen retiniana durante un periodo de desarrollo visual, que históricamente se ha considerado como los 7 primeros años de vida, por lo que podemos decir que la ambliopía se desarrolla tan sólo en niños hasta la edad de 6-8 años, aunque puede persistir durante toda la vida. Pacientes mayores permanecen inmunes a las condiciones ambliogénicas.

No debemos olvidar nunca que el periodo sensible para el desarrollo de ambliopía,  no es el mismo periodo sensible para tratarla, siendo este último mucho más largo.

Debe darse una o más de las siguientes condiciones de aparición en la edad de plasticidad visual del niño para el desarrollo de la ambliopía:

- Ambliopía funcional por estrabismo.

- Ambliopía funcional refractiva anisometrópica.

- Ambliopía funcional refractiva isometrópica.

- Ambliopía funcional por nistagmo.

- Ambliopía por deprivación visual.

- Ambliopía idiopática.

2.  EPIDEMIOLOGIA DE LA AMBLIOPÍA

Es la causa más frecuente de pérdida de visión en niños con una prevalencia estimada de un 1% al 5% dependiendo de la población a estudio. Debido a la falta de detección o tratamiento continúa siendo en adultos una importante causa de pérdida de visión con una prevalencia estimada del 2,9%. En un último estudio efectuado por ópticos optometristas Extremeños en el año 2012, sitúan el porcentaje de ambliopes en el 3,12 % de la población en niños de edades comprendidas entre los 3 a los 6 años. (jornadashispanolusasdelavision)

Un estudio del Nacional Eye Institute en los Estados Unidos mostraba a la ambliopía como la causa más frecuente de pérdida monocular de visión en personas entre 20 y 70 años, aunque existen pocos datos sobre la prevalencia e incidencia de los distintos tipos de ambliopía.

La ambliopía por deprivación parece ser infrecuente, basándonos en la incidencia de factores causantes de catarata infantil (de 2 a 4,4 por 10.000 nacidos vivos).

Por otro lado muchos estudios clínicos estiman en 1/3 las ambliopías anisometrópicas, 1/3 las estrábicas y 1/3 una combinación de ambas

            3.  EXAMEN CLÍNICO

El examen clínico del paciente amblíope es mucho más que una determinación de la agudeza visual y del estado refractivo. En general, dos son los objetivos que se persiguen en el examen clínico del paciente amblíope:

1. Realizar un diagnóstico correcto, determinando la causa etiológica de la condición. Ello permitirá detectar cuándo se trata de un paciente con ambliopía funcional susceptible de un tratamiento optométrico, y cuándo es necesario referir al paciente a otro especialista por sospecha de causa orgánica o patológica de la pérdida de agudeza visual.

2. Realizar un pronóstico correcto, que oriente sobre la conveniencia o no de iniciar un tratamiento optométrico y del tipo de tratamiento más adecuado para cada caso.

Un examen clínico completo que permita llegar a un diagnóstico correcto debe incidir en una serie de puntos:

           

Valoración (AV) VS Ambliopía

-       Ambliopía Profunda: AV < de 0,100.

-       Ambliopía Media: AV de 0,1 a 0,5.

-       Ambliopía Ligera: AV > de 0,5.

Esta clasificación presupone que la agudeza visual del ojo bueno es de 1 (unidad), algo que no siempre ocurre en clínica, donde vemos que niños de 5 años pueden tener una agudeza visual del ojo director de 0,7, por lo que preferimos fijarnos en la diferencia de visión entre un ojo y otro:

-        Ambliopía Profunda: diferencia >0,5

-        Ambliopía Media: diferencia entre 0,3-0,5

-        Ambliopía Ligera: diferencia <0,3.

3.1  Disfunciones características del ojo amblíope

Se sabe que la disminución de la agudeza visual no es más que "la punta del iceberg" del conjunto de problemas o anomalías sensoriales y oculomotoras que conlleva asociadas. A continuación se exponen algunas de las disfunciones características que pueden en mayor o menor grado afectar al ojo amblíope.

a)    Interacción de contornos y fenómeno de amontonamiento:

      Existe una interacción entre la letra que se pretende fijar y los contornos que la rodean que hace que, las letras que se encuentran en los extremos de los optotipos sean más fáciles de identificar, mientras que las letras interiores presenten mayor dificultad en su interpretación. Esta interacción de contornos sucede siempre que el interespaciado entre letras es menor que el tamaño de una de ellas, incluso en el ojo visualmente normal.

Dado que en el amblíope existe una baja agudeza visual, esta interacción adquiere una gran importancia, ya que la separación entre letras o símbolos en los niveles de agudeza entre 0,1 y 0,5, para los optotipos tradicionales, raramente es superior al tamaño de una de las letras. En consecuencia se produce el fenómeno de amontonamiento y es difícil la determinación exacta de la agudeza visual. Para agudezas superiores a 0,5, generalmente existe la suficiente separación entre las letras de cada línea como para que la interacción de los contornos no se manifieste.

b)    Baja sensibilidad al contraste: Generalmente se encuentra disminuida

c)    Anomalías oculomotoras:

a.    Movimientos sacádicos: En los ojos amblíopes podemos encontrar un aumento en el tiempo de latencia, es decir, el tiempo que pasa entre el cambio de estímulo y la iniciación del movimiento sacádico.

b.    Movimientos  de  seguimiento: En el ojo amblíope se ha encontrado una reducción de la velocidad crítica para la que el movimiento de seguimiento se ayuda de un sacádico o se sustituye por él.

c.    Movimientos de fijación: Cuando el ojo amblíope mantiene la fijación monocular, existe un aumento de la amplitud y la velocidad de las fluctuaciones. Ésta es una anomalía específica de la ambliopía

            d)    Anomalías de acomodación

En el ojo amblíope existen unas disfunciones acomodativas características:

a)     La amplitud de acomodación es desigual en ambos ojos ya que con frecuencia se encuentra reducida en el ojo amblíope.

b)     La relación estímulo-respuesta es anormal. A niveles de estímulos habituales de visión próxima, entre 1,5 y 5 D, la respuesta acomodativa es significativamente menor, es decir, existe un mayor retraso acomodativo.

c)    La acomodación es imprecisa, ya que si se adicionan lentes positivas o negativas variando el valor del estímulo, la acomodación no responde en la misma medida.

            4.    Tipos de ambliopía

             a)    Ambliopía Estrábica:

Un niño con los ojos derechos posee una visión binocular normal, esto justifica que cuando sus dos ojos observan un objeto, este se proyecta en ambos ojos, sobre zonas simétricas de la retina. De este modo el cerebro puede fusionar ambas imágenes retinianas de manera normal y serán vistas como una solo imagen y en sus tres dimensiones, esto conforma una visión binocular normal.

           

Cuando un ojo esta desviado desde la infancia, este proceso no sucede, pues el cerebro no puede fusionar dos imágenes ubicadas en zonas diferentes o no correspondientes de la retina. Aparece así una situación de “confusión” y “visión  doble”, pero el cerebro resuelve este problema “suprimiendo” la imagen del ojo que ve peor; de esta forma el niño podrá observar solo la imagen del ojo que se mantiene derecho. Este mecanismo de “supresión” causa la “pérdida de la visión binocular normal” que conlleva a la ambliopía por no estimulación del ojo torcido (no dominante).

Por lo que podemos aceptar que la ambliopía es consecuencia de la supresión o inhibición cortical constante de las imágenes provenientes del ojo desviado. No obstante, no todo estrabismo justifica la existencia de una ambliopía, sino que debe atenderse a la constancia del estrabismo.

La ambliopía está asociada o aparece en estrabismos que se manifiesta en edades inferiores a los 7 años. (Periodo crítico)

        b)    Ambliopía Anisometrópica:

En esta condición existe un defecto refractivo significativo en un ojo que, provoca una diferencia de nitidez de las imágenes retinianas, que a su vez dificulta el correcto desarrollo de la agudeza del ojo con mayor ametropía.

Es necesario señalar que la correcta compensación óptica del defecto refractivo, incluso en edades muy tempranas, no garantiza que no se desarrolle una ambliopía, ya que cuando el paciente lleva la corrección puede provocarse una diferencia importante en el tamaño de las imágenes retinianas, lo que también dificultará la fusión y facilitará la instauración de la ambliopía.

Ahora bien, no toda anisometropía es susceptible de crear una ambliopía. Así, la anisometropía es un factor ambliogénico diferente para miopías e hipermetropías.

Cuando existe una anisometropía hipermetrópica, la respuesta acomodativa siempre es controlada por el ojo menos hipermétrope (tanto en visión lejana como en visión próxima), por tanto el otro ojo no recibe nunca las imágenes nítidamente. Por el contrario, cuando existe una anisometropía miópica, el paciente puede utilizar ambos ojos: el menos miope para visión lejana y el más miope para visión próxima; esto hará que la visión monocular de ambos ojos puedan desarrollarse de forma adecuada. No obstante, esto es posible dentro de un cierto grado de anisometropía.

Factores ambliogénicos en la siguiente tabla: ANISO (anisometropía) ISO (isometropía)

     c)    Ambliopía isometrópica:

Cuando existe un error refractivo bilateral y de corrección tardía, puede parecer una ambliopía bilateral. Es característico que la corrección adecuada no resulte de forma inmediata en la normalización de la agudeza visual, que tan sólo mejora tras la utilización de la refracción durante un tiempo prudencial de 3 a 6 meses. Raramente aparece un estrabismo secundario a la ambliopía, dado el carácter bilateral de la condición.

No existen estudios que determinen el valor del error refractivo bilateral que puede originar una ambliopía isometrópica; no obstante, suele ser frecuente en hipermetropías elevadas, superiores a las 3 ó 4 dioptrías, en astigmatismos significativos, superiores a 1,5 ó 2 dioptrías, y en ciertos casos de miopía elevada.

En pacientes miopes y astigmáticos, se recomienda la total compensación con gafas o lentes de contacto. En casos de hipermétropes, siempre que no se acompañe de un estrabismo secundario a la hipermetropía, la mejor visión se alcanza con hipocorrecciones significativas.

Esta ambliopía funcional es de buen pronóstico.

       d)    Ambliopía por deprivación  visual:

Aparece de forma secundaria a una falta de transparencia de los distintos medios oculares.

Cuando estos obstáculos aparecen en la época de máxima plasticidad visual, impiden la formación de imágenes nítidas en la retina y el correcto desarrollo de la fóvea. Las causas más frecuentes para este tipo de ambliopía son:

- Cataratas congénitas (Figura 3.)

- Ptosis palpebral

- Distrofias corneales

       e)    Ambliopía por nistagmos:

Primero recordamos que es el nistagmo: El nistagmo es un movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinación de estos. Está asociado a un mal funcionamiento en las áreas cerebrales que se encargan de controlar el movimiento, pero no se comprende muy bien la naturaleza exacta de estas anomalías.

El nistagmo congénito presenta alteración de agudeza visual, condicionada por diversos factores:

a) Lesiones orgánicas que a veces acompañan a esta enfermedad: albinismo, catarata congénita, aniridia, degeneraciones retinianas, fibroplasia retrolental, acromatopsia, atrofias ópticas, anomalías congénitas papilares, lesiones corio-retinianas etc.

b) Ametropías que, frecuentemente, se asocian al nistagmo congénito manifiesto (astigmatismo, hipermetropía y miopía).

c) En el nistagmo encontramos ambliopía, posiblemente por deprivación visual nistágmica propiamente dicha, que va a depender del tipo, amplitud y frecuencia del nistagmo, así como de la existencia, o no, de zona neutra de bloqueo, y del aprovechamiento de la misma por el individuo.

d) Puede haber ambliopía estrábica sobreañadida.

        f )     Ambliopía idiopática

A veces, no es posible encontrar patología orgánica alguna ni evidencia de enfermedad susceptible de ocasionar ambliopía (alteración refractiva, anisometropía, estrabismo, nistagmo, etc.), teniendo que encasillar el cuadro en el cajón de ambliopía idiopática.

Escribe Parinaud: «... sería interesante constatar, si en los casos de este género pudiera existir degeneración de los elementos retinianos maculares, invisibles al oftalmoscopio».

Ante una ambliopía unilateral con las características reseñadas, hay que tener siempre presente la posibilidad de microtropía. Siempre, sin olvidar la agnosia, la ambliopía histérica y la ambliopía simulada.

      5.     Tratamiento optométrico

El tratamiento convencional de la ambliopía incluye:

a)    Compensación adecuada de la ametropía existente.

b)    Oclusión.

c)    terapia visual activa.

El régimen de oclusión específico se determina basándose en la edad del paciente, la binocularidad, el nivel de agudeza visual y las necesidades visuales. El éxito del tratamiento depende de varios factores, pero entre ellos el más importante es que el paciente lo cumpla. El objetivo final del tratamiento de la ambliopía es conseguir la máxima agudeza visual con fijación central e involucrar al ojo amblíope en la binocularidad, siempre que esto sea posible.

5.1 Refracción y prescripción

Ya ha sido comentada la importancia de la refracción objetiva en pacientes amblíopes. Como regla general, se debe proporcionar la mejor corrección óptica posible al amblíope antes de iniciar cualquier otro tratamiento. Normalmente esto incluye la total corrección del astigmatismo y de la anisometropía. Si esta compensación total es impracticable en una primera vez, la prescripción inicial puede modificarse de forma análoga en ambos ojos.

La corrección de pequeños defectos de graduación puede ser necesaria para alcanzar la mejor agudeza visual. Con la graduación óptima puesta cualquier déficit visual es por definición secundario a ambliopía. La evidencia actual es convincente e indica que el uso continuado de gafas es “per se” curativo pues proporciona a la fóvea claridad de imagen tal vez por primera vez.

Los investigadores han demostrado un progresivo aumento de agudeza hasta los 18 meses y en ocasiones durante un periodo mayor, solo usando la graduación, y lo han denominado periodo de ADAPTACION REFRACTIVA.

Se sabe que recuperan 20/25 o mejor en un año la mayor parte de los niños menores de 10 años, con defectos refractivos bilaterales y ambliopía bilateral, solamente utilizando sus gafas.

En un estudio realizado por el doctor Clarke y colaboradores comprobaron que en niños preescolares la adaptación de gafas mejoraba más la ambliopía, de forma significativa, que en un grupo control sin tratamiento. De forma inesperada mejoraron tanto las ambliopías anisometrópicas como las estrábicas, teniendo en cuenta que la mayor parte de estrábicas padecían hipermetropía se puede pensar que incluso en estrábicos existe un factor ambliogénico por deprivación sensorial refractiva. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio del P.E.D.I.G. en el que se confirman estas apreciaciones iniciales de Clarke, en aquellos niños a los que se les adaptan gafas sin otro tratamiento coadyuvante, hasta estabilizar la agudeza visual mejor corregida, se obtiene una mejoría de 2 o más líneas logMar en un 60-70%, y se observa una mejoría continuada de hasta 30 semanas de duración desde la prescripción de gafas.

5.2 Oclusión

La oclusión como técnica de tratamiento de la ambliopía fue sugerida por vez primera por Buffon en 1743. Actualmente está aceptada como la principal opción de tratamiento, pero se plantean diversas cuestiones al respecto:

1. ¿Qué ojo debe taparse?

2. ¿Cuál es la mejor forma de oclusión a utilizar?

3. ¿Cuánto tiempo se ha de llevar el ojo ocluido?

Indicaciones generales de la oclusión:

1. Estimular agudeza visual del ojo amblíope en una desviación: La oclusión del ojo fijador usualmente desarrolla rápidamente la visión del ojo amblíope especialmente en niños pequeños.

2. Para prevenir o vencer una correspondencia anormal: La oclusión deberá ser llevada en un ojo constantemente para ayudar al desarrollo de la correspondencia retiniana normal o para evitar una instauración absoluta de una correspondencia anómala y se mantendrá hasta tanto no se haya logrado la visión binocular.

3. Para vencer la supresión: La supresión se presenta como una respuesta sensorial contra los primeros signos de una alteración en la visión binocular que son la confusión y la diplopía. La supresión se realiza a través de un mecanismo de estimulación inhibitoria del ojo fijador al ojo amblíope. Esta supresión puede ser alternante o estrictamente monocular dependiendo del tipo de fijación usado por el paciente.

4. Para vencer la diplopía: La diplopía se presenta como respuesta sensorial a una visión binocular alterada.

5. Para mantener en una posición favorable inmediatamente después de la cirugía: La oclusión es ocasionalmente de valor en casos de incomitancias postoperatorias.

6. En heteroforias: La oclusión puede ser usada como un procedimiento de diagnóstico en casos de heteroforias en las cuales hay alguna duda sobre si los síntomas reportados por el paciente son debidos a una heteroforia o no. Si la oclusión de un ojo causa la desaparición de los síntomas oculares del paciente, esto sugiere que los síntomas, posiblemente, eran debidos a una anomalía de la visión binocular.

Régimen de oclusión

El régimen de oclusión se diseña específicamente para cada paciente atendiendo a su edad, binocularidad, nivel de agudeza visual y necesidades visuales. De forma orientativa, a continuación se dan unas líneas generales que deben ser adaptadas para cada caso.

Edad: en los niños pequeños, cuando se está en la época de máxima plasticidad del sistema visual, la oclusión constante de un ojo puede tener efectos dramáticos sobre su agudeza visual. No puede realizarse una oclusión constante del ojo dominante, ya que se corre el riesgo de provocar una "ambliopía por oclusión" del ojo que con anterioridad no tenía ningún problema. El régimen de oclusión que se instaure en un niño de hasta seis años debe ser prudente y evitar en todo caso esa ambliopía secundaria. El régimen de oclusión es en estos casos alternante o incluso, cuando el niño es muy pequeño, intermitente.

Binocularidad: la oclusión puede ser constante, todo el día, o intermitente, unas cuantas horas al día. Por lo general, se recomienda la oclusión constante en casos de ausencia total de binocularidad, es decir, para casos de estrabismo. Cuando existe cierto grado de binocularidad, es más adecuada la oclusión intermitente, ya que no es recomendable mejorar la agudeza visual a expensas de la binocularidad del paciente. Así, se ha de evitar la oclusión constante en pacientes con ambliopía anisometrópica, en casos Una oclusión intermitente, o también denominada parcial, no ha de ser inferior a 2 ó 3 horas diarias; lo más recomendable son entre 4 y 6 horas diarias y ha de ir acompañada de terapia visual activa.

Nivel de agudeza visual y necesidades del paciente: un factor a tener en cuenta cuando se considera el régimen de oclusión es la agudeza visual del paciente y las tareas que debe desarrollar. Por ejemplo, un niño en edad preescolar con una agudeza de 0,2 puede manejarse con la visión del ojo amblíope. Por el contrario, un escolar con el mismo nivel de agudeza tiene dificultades para realizar los trabajos escolares, y la oclusión puede interferir en el proceso normal de aprendizaje e incluso en la práctica de ciertos deportes.

Control de la oclusión

El control de oclusión debe ser estricto y frecuente para evitar una ambliopía por oclusión del ojo sano.

A menor edad del paciente que se va a tratar con oclusión, más frecuentes deben ser los controles. Es importante revisar, no sólo, la agudeza visual del ojo ambliope sino también la del ojo fijador igual que su fijación para ver si han ocurrido cambios o no, especialmente del ojo fijador. En algunos casos es importante llevar controles hasta los nueve años de edad, asegurándonos que sus agudezas visuales en ambos ojos, que seguramente hemos podido tratar de igualar, permanezcan así hasta el final de su desarrollo ocular.

5.3  Terapia visual activa:

La tendencia en el tratamiento optométrico de la ambliopía es combinar la prescripción de gafas y la oclusión, que se considera terapia pasiva, con terapia activa. En general, la terapia para la ambliopía se diseña para remediar las deficiencias en cuatro áreas:

1. Control oculomotor y fijación.

2. Percepción del espacio.

3. Eficacia acomodativa.

4. Función binocular.

El objetivo de la terapia visual es la normalización o mejoría considerable de las deficiencias que puedan existir en las áreas enumeradas, con la subsiguiente igualación de las habilidades monoculares de ambos ojos, para conseguir la integración final del ojo amblíope en la función binocular. Según Cotter, se puede orientar la terapia visual activa de la forma que se describe a continuación.

            Habilidades oculomotoras: En los ojos amblíopes se encuentra con frecuencia una fijación inestable y/o excéntrica y las habilidades de seguimientos y sacádicos se hallan disminuidas. Hay que mejorar las habilidades de los movimientos de seguimientos y sacádicos.

Percepción espacial: De forma rutinaria se prescriben actividades de coordinación ojo-mano. Son actividades motoras manuales que se utilizan para mejorar la fijación y la agudeza visual del ojo amblíope, realizándose en condiciones monoculares.

Habilidades de acomodación: Una herramienta efectiva en la terapia de ambliopía son las técnicas tradicionales diseñadas para aumentar la amplitud y flexibilidad de acomodación. Estos procedimientos acomodativos se realizan en condiciones de fijación monocular del ojo amblíope.

Función binocular: En pacientes con ambliopía anisometrópica y en ciertos casos de ambliopía estrábica, se recomienda la realización de procedimientos antisupresivos. Estas técnicas requieren que el ojo amblíope se active bajo condiciones de binocularidad, luchando contra la inhibición provocada por el ojo dominante. Una vez eliminada la supresión, se entra en una etapa de terapia binocular, aumentando las habilidades de convergencia-divergencia y acomodativas en condiciones de ambos ojos abiertos.

En conclusión, el tratamiento de la ambliopía pasa por la corrección óptica del error refractivo, oclusión del ojo dominante y terapia visual. Mientras que la oclusión constante y total puede ser la forma más efectiva de oclusión, también debe considerarse la edad del paciente, el nivel de agudeza inicial y las necesidades visuales. En muchos casos puede que un régimen de oclusión parcial sea no sólo el más apropiado, sino también el más conveniente para el paciente. La edad no es un factor restrictivo del tratamiento de la ambliopía; no obstante, se recomienda un tratamiento lo más temprano posible.

6.     Otros métodos para tratar  la ambliopía:

1- Penalización Óptica: Una mayor recuperación ha sido objetivada en aquellos casos que asocian penalización óptica (generalmente hipocorrección de la hipermetropía) al tratamiento con atropina en el ojo adelfo. Pero si comparamos la eficacia por separado, la atropina por si misma con la graduación correcta, se ha mostrado más eficaz que la penalización óptica sola con lentes positivos (miopización).

2- Actividades en visión cercana  asociada a parche: La realización de actividades en visión próxima no parece mejorar de manera significativa en pacientes que son tratados por ambliopía anisometrópica, estrábica o mixta (severa) con 2 horas de parche al día. Los pacientes mejoran independientemente de las actividades visuales que estén realizando.

3- Levodopa y citocolina: Mejoría en AV y Resonancia magnética RMN funcional.  Existe un estudio que sugiere que estos medicamentos administrados por vía oral mejoran la agudeza visual y la mantienen estable especialmente en niños menores de 8 años.

4- Estimulación visual: Las técnicas de aprendizaje perceptual parecen ser útiles para tratar niños con ambliopía incluso después de que el tratamiento convencional ha fracasado. Pero mi opinión es que no deben ser planteados actualmente como tratamiento de primera línea sino como tratamiento de rescate para casos de mala evolución.

5- Filtros Bangenter: Parece haber una más rápida mejoría visual si se asocian a la graduación en ojos con ambliopía anisometrópica. Aunque la AV de ambos grupos al año de tratamiento no fue diferente.  Además parece ser que presentan un alto grado de cumplimiento en comparación a otras modalidades como el parche, presentando menor porcentaje de fallos terapéuticos.  Pueden ser una opción de tratamiento inicial de ambliopía ya que comparado con el parche mostró una mejoría de 1,9 líneas, mientras que el grupo de parche mejoró 2,3 líneas tras 24 semanas de tratamiento.

6- Lentes de contacto oclusoras: Pueden ser una alternativa con diferentes patrones de iris y diámetros pupilares, incluso en algunos casos se puede preservar la fusión periférica. Además son estéticamente más aceptables que otras modalidades de tratamiento más convencionales. Pudiera ser este factor algo positivo para conseguir un mejor cumplimiento.

7- Acupuntura: A lo largo de este último año ha suscitado gran interés el papel que tiene esta técnica de amplia difusión dentro de la medicina tradicional china, y además se ha aportado evidencia científica sobre sus beneficios en el tratamiento de la ambliopía, así como los posibles mecanismos de acción que subyacen en el éxito de este tratamiento.

8-Cirugía refractiva en astigmatismos elevados: Resulta de enorme interés los datos aportados en una publicación sobre los mecanismos que subyacen a la ganancia de agudeza visual incluso en pacientes adultos con visión subóptima (incluso ambliopes) con su mejor corrección, tras realizarles intervenciones de cirugía refractiva, que nos lleva a plantearnos que en ocasiones uno de los factores limitantes a la hora de rehabilitar la agudeza visual son los propios tratamientos ópticos que empleamos que en ocasiones no permiten el potencial visual máximo de los pacientes a los que se los aplicamos.

7.    Parche vs atropina

El parche ha sido usado durante décadas para tratar la ambliopía mientras que la utilización de atropina se ha extendido más recientemente, siendo la primera publicación sobre su uso en estos paciente de Baldone en 1963.

La atropina se utiliza como colirio diluido al 1% instilándose en el ojo sano bloqueando la inervación parasimpática de la pupila y el músculo ciliar causando midriasis y parálisis de la acomodación. La borrosidad que genera es mucho mayor en ojos hipermétropes desde el momento en que el enfoque no es posible para conseguir una buena visión cercana e incluso lejana.

En un estudio clínico apadrinado por el P.E.D.I.G. el parche 6 horas al día fue comparado con 1 gota de atropina todas las mañanas en 419 niños entre 3 y 7 años con agudezas entre 0,5 y 0,2 (ambliopías moderadas). A los 6 meses la mejoría media fue de 3,16 líneas en el grupo de parche y 2,84 en el de atropina, los investigadores no encontraron diferencia significativa entre los grupos, aunque destacaron una mayor rapidez en la mejoría en el grupo de parche, por otro lado, la atropina obtuvo una mayor aceptación basada en un cuestionario formulado a los padres.

Este estudio fue prolongado 18 meses más y tras 2 años de seguimiento las mejorías medias fueron de 3,7 líneas en parche y 3,6 en el grupo de atropina, la hipótesis de que la atropina podría mejorar o tener mejor estereopsis tras el tratamiento no pudo ser confirmada con los resultados que se obtuvieron.

Por otro lado, con tratamiento con atropina la corrección hipermetrópica en gafas del ojo tratado se puede reducir para aumentar de esa forma el efecto de la atropina. En el estudio comparativo de atropina Vs parche fue norma habitual realizar este tipo de maniobra en aquellos niños que en alguna visita intermedia no habían respondido.

En otro estudio PEDIG comparó la eficacia de la atropina los fines de semana contra la atropina diaria, en ambliopías moderadas (0,5 a 0,2 con su mejor gafa), resultando la mejoría de 2,3 líneas en ambos grupos, de esta manera concluyeron los investigadores que ambas pautas obtienen mejoría de AV de similar magnitud.

Durante el tratamiento con atropina, la visión del ojo sano ha de ser comprobada para asegurarnos de que no aparece ambliopía inversa iatrógena, aunque hay que tener en cuenta que el aumento de aberraciones por la midriasis genera una leve reducción de agudeza visual en el ojo tratado, especialmente si se aplica la graduación ciclopléjica.

En cualquier caso, de 329 niños tratados de ambliopía con atropina en estos estudios solo 1 padeció ambliopía inversa que tuvo que ser tratada y 2 pacientes tuvieron un empeoramiento de su visión de más de 1 línea en la última visita.

Parece ser que los niños con ambliopía severa, menores de 4 años con tratamiento diario con atropina e hipermetropías altas parecen tener más riesgo de ambliopía inversa.

Otra de las razones de la poca popularidad de la atropina era la creencia de que hasta que no cambiaba la dominancia ocular al ojo ambliope no era efectivo el tratamiento farmacológico. Los estudios del PEDIG han demostrado que el cambio de dominancia no es necesario para que la atropina sea efectiva, incluso no es necesario que disminuya la AV del ojo dominante. Se especula que esto es debido a la penalización que ejerce la atropina al crear borrosidad de las frecuencias espaciales altas en el ojo tratado.

Para ambliopía severa (visiones menores de 0,2) disponemos de un estudio en el que la agudeza visual en niños jóvenes mejoró una media de 4,5 líneas con atropina y 5,1 líneas en el grupo de atropina más lente neutro en niños de 3 a 7 años; y 1,5 líneas (atropina) y 1,8 líneas (atropina + lente neutro) de media entre 8 y 12 años. Lo cual nos lleva a afirmar que la atropina también es eficaz en estos pacientes. Aunque claramente es más eficaz en los niños más jóvenes.

Otro trabajo confirma que el tratamiento con parche o atropina lleva a unos grados similares de mejoría en niños de 7 a 12 años de edad afectos de ambliopía moderada, incluso 1 de cada 5 llegó a agudezas de 20/25 o mejor en el ojo ambliope.

La atropina aplicada en el ojo sano comparándola con la oclusión no mostró ningún efecto adverso en cuanto a refracción tras 2 años de tratamiento. Además el proceso de emetropización es similar a la población normal en anisométropes tratados y el uso de gafas y parche no tiene efectos tampoco en este proceso.

8.    Otros estudios de interés:

Es oportuno referir los experimentos de David Hubel y Torsten Wiesel:

Estos autores suturaron los párpados de un ojo a gatos de una semana de vida, y cuando transcurrieron dos meses y medio volvieron a reabrir los párpados de este ojo. El resultado fue que las capas de células que en el cuerpo geniculado reciben información de este ojo ocluido aparecían al microscopio pálidas y mucho más delgadas que sus compañeras que recibían aferencias procedentes del ojo normal. También comprobaron que las células de la corteza cerebral perdían la conexión con el ojo ocluido, activándose, sin embargo, al estimular el ojo normal. Los gatos quedaban ciegos en su comportamiento del ojo que se había suturado.

Continuando con otros experimentos, en base a la forma de practicar la oclusión, más que la privación de luz, vieron que fundamentalmente era la privación de estímulos morfológicos los responsables de este deterioro histológico. Determinaron, asimismo, la existencia de un periodo crítico, período sensible o período de susceptibilidad, por supuesto temporal, durante el cual transcurren los hechos referidos. Este periodo, en el gato, se extiende entre el primero y cuarto mes. La oclusión de un ojo en un gato adulto no producía estos efectos. Ello significaba que el efecto nocivo de la privación monocular se produce solamente cuando ocurre sobre neuronas en estado de inmadurez.

Pero Hubel y Wiesel precisaron más, pues necesitaban saber las posibilidades de recuperación. Observaron que si abrían el ojo que se había suturado, después de llevar como mínimo una semana y no se practicaba ningún tratamiento, el daño continuaba igual. Sin embargo, cuando se practicaba la oclusión del ojo bueno, siempre y cuando se hiciera durante la época del periodo crítico (antes de los cuatro meses), se obtenía recuperación del ojo ambliope, algo que no se producía si la oclusión se iniciaba posteriormente. Piensan estos autores que la ambliopía por deprivación es debido a destrucción de conexiones que ya existían en el nacimiento y no a la falta de formación de las mismas. Y, por último, algo que fue extraordinariamente interesante, y es que cuando el experimento de suturar los párpados lo hicieron en los dos ojos, no encontraron un efecto nocivo doble como era lo presumible, sino que lo comprobado fue que había un mayor número de células corticales receptivas. Es decir, el control es mayor ocluyendo los dos ojos que haciéndolo sobre uno, como vimos antes al hacer referencia a la ambliopía postestrábica.